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    Bon de commande - Etape 1/4

    Coordonnées du bénéficiaire
    Civilité
    Nom (*)
    Prénom (*)
    Date de naissance (*)
    Langue parlée (*)
    Adresse (*)
    Bâtiment
    Escalier
    Etage
    Porte
    Code postal (*)
    Commune (*)
    Code d'entrée
     
     
    Accès (*)
    Aisé
    Difficile
     
     
    Sur cour
    Sur rue
     
    Téléphone (*)
    Téléphone 2
    E-mail
    Le domicile est-t-il isolé ? (*)
    Oui
    Non
    (+ de 200m du voisin le plus proche)
    Présence d'animaux domestiques (*)
    Oui
    Non
    Aides professionnelles à domicile (*)
    Oui
    Non
    Personne autre que le conjoint vivant sous le même toit :
    Civilité
    Age
    ans
    Nom
    Prénom
    Qualité
    Médecin traitant et état de santé du bénéficiaire
    Nom (*)
    Prénom (*)
    Adresse (*)
    Code postal (*)
    Commune (*)
    Téléphone cabinet (*)
    Téléphone domicile
    E-mail
    Handicape(s) éventuel(s) du bénéficiaire
    Mobilité
    Elocution
    Vue
    Ouïe
    Lieu de la dernière hospitalisation